1. Persyaratan Pengajuan Klaim Penyakit Kritis
2. Persyaratan Pengajuan Klaim Kesehatan
3. Persyaratan Pengajuan Klaim Ketidakmampuan
4. Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia
5. Formulir Pengajuan Klaim

1. Formulir Klaim PENYAKIT KRITIS (diisi oleh Tertanggung).
2. Formulir Pernyataan Dokter untuk Klaim PENYAKIT KRITIS (diisi oleh dokter yang merawat Tertanggung).
3. Nasabah / Agen mengembalikan ke-2 formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu
   • Seluruh hasil pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, dan pemeriksaan lain yang dilakukan Tertanggung (asli atau fotocopy yang dilegalisir) sesuai syarat yang diperlukan untuk menegakkan Penyakit Kritis.
   • Surat Keterangan / Berita Acara Kepolisian - (asli atau fotocopy yang dilegalisir) untuk keadaan yang melibatkan pihak kepolisian.
   • Surat Keterangan atau dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung.

Persyaratan Pengajuan Klaim Kesehatan (HSR / Medicash)

1. Formulir Klaim Perawatan Rumah Sakit (diisi oleh Tertanggung).
2. Pernyataan Dokter untuk Klaim Perawatan Rumah Sakit (diisi oleh dokter yang merawat Tertanggung / Peserta HSR/ Medicash ).
3. Nasabah / Agen mengembalikan ke-2 formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu :
   • Kwitansi dan bukti pembayaran perawatan rumah sakit (Asli).
   • Perincian nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama perawatan (Asli).
   • Perincian nama / jenis dan harga alat-alat medis yang dipakai selama perawatan (Asli).
   • Perincian nama / jenis dan harga pemeriksaan laboratorium, X-ray, dan lain-lain pemeriksaan yang dilakukan selama perawatan (Asli).
   • Perincian jenis dan biaya lain-lain yang terdapat dalam kwitansi sehingga jumlah keseluruhannya sesuai dengan jumlah biaya yang tercantum dalam kwitansi yang diserahkan kepada PT. AXA Life Indonesia (Asli).
   • Hasil pemeriksaan penunjang ( laboratorium, X-ray, CT-Scan, USG, dan lain-lain pemeriksaan ) yang dilakukan oleh nasabah selama perawatan.

• Apabila ada kelengkapan dokumen atau data yang kurang, maka Bagian Klaim akan memberitahukan hal itu kepada Agen / nasabah yang bersangkutan.
• Cashplan Product dapat menyerahkan kwitansi fotocopy legalisir.

Persyaratan Pengajuan Klaim Ketidakmampuan (ADD, WOP, PBR)

1. Formulir Klaim Ketidakmampaun / Cacat (diisi oleh Tertanggung).
2. Pernyataan Dokter Untuk Klaim Ketidakmampuan / Cacat (diisi oleh dokter yang merawat Tertanggung).
3. Nasabah / Agen mengembalikan ke-2 formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu:
   • Seluruh hasil pemeriksaan Laboratorium, Radiologi dan pemeriksaan lainnya yang dilakukan Tertanggung (asli atau fotocopy yang dilegalisir).
   • Surat Keterangan / Berita Acara Kepolisian - (asli fotocopy yang dilegalisir) untuk kasus yang melibatkan pihak kepolisian.

Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia

1. Formulir Pernyataan Pengajuan Klaim Meninggal (diisi oleh Ahil Waris atau bila usia Ahli Waris dibawah 17 tahun, maka formulir dilengkapi oleh Wali).
2. Surat Keterangan Dokter (diisi oleh dokter yang merawat Tertanggung).
3. Ahli Waris / Agen mengembalikan ke-2 formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu:
   • Polis asli.
   • Kwitansi pembayaran premi terakhir – asli.
   • Kartu pengenal Tertanggung – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Kartu pengenal dan Akte kelahiran Ahli Waris – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Kartu Keluarga – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Surat Keterangan Kematian dari Pamong Praja – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Akte Kematian dari Instansi yang berwenang – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Surat bukti pemakaman dari dinas pemakaman atau surat bukti pengabuan dari instansi yang berwenang – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Surat Keterangan/ Berita Acara Kepolisian, untuk kasus kematian akibat kecelakaan atau kematian tidak wajar – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Surat Visum et Repertum dari dokter berwenang, untuk kasus kematian akibat kecelakaan atau kematian tidak wajar – asli atau fotocopy yang dilegalisir.
   • Apabila Tertanggung meninggal di luar wilayah Republik Indonesia, maka surat keterangan meninggal harus dilegalisir oleh KBRI (Kedutaan Besar Republik Indonesia) atau perwakilan yang berwenang setempat.

Formulir Pengajuan Klaim

• Formulir Klaim Ketidakmampuan / Cacat
• Formulir Klaim Penyakit Kritis (Critical Illness)
• Formulir Klaim Perawatan Rumah Sakit
• Pernyataan Dokter untuk Klaim Perawatan Rumah Sakit
• Surat Keterangan Dokter
• Pernyataan Pengajuan Klaim Meninggal
• Pernyataan Dokter untuk Klaim Penyakit Kritis
• Pernyataan Dokter untuk Klaim Ketidakmampuan