|
|
 |
| Pengajuan Klaim |
|
 |
|
- Persyaratan Pengajuan Klaim Kesehatan
- Persyaratan Pengajuan Klaim Penyakit Kritis
- Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia
- Formulir Pengajuan Klaim
Persyaratan Pengajuan Klaim Kesehatan
- Formulir Klaim Perawatan Rumah Sakit (diisi oleh Tertanggung).
- Pernyataan Dokter untuk Klaim Perawatan Rumah Sakit (diisi oleh dokter yang merawat Tertanggung).
- Nasabah mengembalikan kedua formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu :
- Kartu Pengenal (KTP) Pemegang Polis dan Tertanggung (fotokopi).
- Kartu Keluarga (fotokopi) bila Tertanggung merupakan Pasangan/Anak dari Pemegang Polis.
- Kuitansi dan bukti pembayaran perawatan rumah sakit (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Perincian nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama perawatan (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Perincian nama/jenis dan harga alat-alat medis yang dipakai selama perawatan (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Perincian nama/jenis dan harga pemeriksaan Laboratorium, X-ray, dan lain-lain pemeriksaan yang dilakukan selama perawatan (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Perincian jenis dan biaya lain-lain yang terdapat dalam kuitansi sehingga jumlah keseluruhannya sesuai dengan jumlah biaya yang tercantum dalam kuitansi yang diserahkan kepada PT AXA Life Indonesia (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, X-ray, CT-Scan, USG, dan lain-lain pemeriksaan) yang dilakukan oleh nasabah selama perawatan.
- Surat Keterangan Kepolisian jika berhubungan dengan kecelakaan (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
Catatan:
- Apabila ada kelengkapan dokumen atau data yang kurang, maka Bagian Klaim akan memberitahukan hal tersebut kepada nasabah yang bersangkutan.
Persyaratan Pengajuan Klaim Penyakit Kritis
- Formulir Klaim Penyakit Kritis (diisi oleh Tertanggung).
- Formulir Pernyataan Dokter untuk Klaim Penyakit Kritis (diisi oleh dokter yang merawat Tertanggung).
- Nasabah mengembalikan kedua formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu:
- Seluruh hasil pemeriksaan Laboratorium, Radiologi, dan pemeriksaan lain yang dilakukan Tertanggung (asli atau fotokopi yang dilegalisasi) sesuai syarat yang diperlukan untuk menegakkan Penyakit Kritis.
- Surat Keterangan/Berita Acara Kepolisian (asli atau fotokopi yang dilegalisasi) untuk keadaan yang melibatkan pihak kepolisian.
- Surat Keterangan atau dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung.
Catatan:
Apabila ada kelengkapan dokumen atau data yang kurang, maka Bagian Klaim akan memberitahukan hal tersebut kepada nasabah yang bersangkutan.
Persyaratan Pengajuan Klaim Meninggal Dunia
- Formulir Pernyataan Pengajuan Klaim Meninggal (diisi oleh Ahil Waris atau bila usia Ahli Waris di bawah 17 tahun, maka formulir dilengkapi oleh Wali).
- Surat Keterangan Dokter (diisi oleh dokter yang merawat Tertanggung).
- Ahli Waris mengembalikan kedua formulir yang telah diisi tersebut beserta kelengkapannya kepada Bagian Klaim yaitu:
- Polis asli.
- Kartu pengenal Pemegang Polis dan Tertanggung (fotokopi).
- Kartu pengenal, Surat Nikah atau Akta kelahiran Ahli Waris (fotokopi).
- Kartu Keluarga (fotokopi).
- Surat Keterangan Kematian dari Pamong Praja/Akta Kematian dari instansi yang berwenang (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Akta Kematian dari instansi yang berwenang (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Surat bukti pemakaman dari dinas pemakaman atau surat bukti pengabuan dari instansi yang berwenang (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Surat Keterangan/Berita Acara Kepolisian, untuk kasus kematian akibat kecelakaan atau kematian tidak wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Surat Visum et Repertum dari dokter berwenang, untuk kasus kematian akibat kecelakaan atau kematian tidak wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi).
- Apabila Tertanggung meninggal di luar wilayah Republik Indonesia, maka surat keterangan meninggal harus dilegalisasi oleh KBRI (Kedutaan Besar Republik Indonesia) atau perwakilan yang berwenang setempat.
Apabila ada kelengkapan dokumen atau data yang kurang, maka Bagian Klaim akan memberitahukan hal tersebut kepada nasabah yang bersangkutan.
Formulir Pengajuan Klaim
|
|
|
|
|
|
|
